Wypadek, do którego doszło w jednej podrzeszowskich miejscowości, jest dowodem na to, że do śmiertelnego zagrożenia mogą doprowadzić nawet pozornie błahe zaniedbania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy.
Obowiązek przestrzegania przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, wynikający z art. 211 Kodeksu pracy, spoczywa zarówno na pracowniku wykonującym określone czynności, jak i na pracodawcy oraz osobach odpowiedzialnych za nadzór nad pracami wykonywanymi przez pracownika, ze szczególnym
naciskiem na wykonywanie prac szczególnie niebezpiecznych. Zgodnie z przepisami do prac szczególnie niebezpiecznych zaliczane są prace wykonywane przy eksploatacji urządzeń energetycznych,
które podlegają rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy urządzeniach energetycznych (Dz.U. poz. 492).
Przebieg wydarzeń
Okręgowy Inspektorat Pracy w Rzeszowie został powiadomiony o wypadku przy pracy na terenie zakładu produkującego sprzęt gospodarstwa domowego. Z ustaleń otrzymanych od dyżurnego policjanta wynikało, że podczas prac montażowych w szafie elektrycznej zasilającej granulator tworzyw sztucznych doszło do porażenia pracownika prądem elektrycznym. Jeszcze podczas oględzin miejsca wypadku inspektor pracy otrzymał informację, że poszkodowany zmarł w szpitalu. Jak ustalono, tego dnia poszkodowany Robert S. rozpoczął pracę na drugiej zmianie. Po przebraniu się wziął udział w spotkaniu
pracowników z I zmiany z pracownikami II zmiany, na którym omawiano wykonane czynności oraz zakres prac do wykonania; tzw. przekazanie zmiany. Podczas spotkania lider infrastruktury poinformował Roberta S. o konieczności wykonania montażu gniazda siłowego na szafie sterowniczej. Pracownicy omówili techniczny sposób podpięcia taśmociągu, aby uruchamiał się po zwłoce czasowej wynikającej z przełączenia silnika granulatora z gwiazdy w trójkąt po osiągnięciu żądanych obrotów. Lider zmiany wystawił w wewnętrznym systemie zlecenie obsługi na montaż gniazda, po wydrukowaniu zostało ono przekazane Robertowi S., który wraz ze współpracownikiem udał się do magazynu, aby pobrać potrzebne materiały i skompletować niezbędne narzędzia. Następnie obaj pracownicy udali się wspólnie do szafy sterowniczej, na której mieli wykonać montaż gniazda siłowego. Szafa sterownicza jest układem sterowania granulatora (typ krajalnica GD 300/400), który służy do granulowania rozdrabniania) wybrakowanych części, w szczególności pustych brył z termoplastów. Instrukcja granulatora dopuszcza również rozdrabnianie małych zwartych mas i innych materiałów, takich jak drewno, tworzywa piankowe czy folia. Po przeciwnej stronie od wyłącznika głównego i elementów sterowniczych znajdowało się wyprowadzone na zewnątrz i przymocowane do obudowy natynkowe gniazdo elektryczne z klapą, pomalowane na kolor szafy. W dniu wypadku na panelu czołowym szafy znajdowało się oznaczenie ZK-2 F11, informujące o bezpieczniku w obwodzie zasilającym szafę.
Po przesłuchaniu świadka wypadku ustalono, że Robert S. otworzył szafę sterowniczą od strony czołowej, tj. miejsca, w którym jest dostęp do znajdujących się w szafie bezpieczników. Następnie wyciągnął
bezpieczniki (BM) i położył je na obudowie szafy. Kolejno sprawdzał próbnikiem dźwiękowym, czy ma bezpieczne miejsce manewru, czy nie ma napięcia w rejonie wykonywania prac. Próbnik nie wskazywał występowania napięcia. Następnie Robert S. przystąpił do wykonywania prac. Zamontował stycznik i dodatkowe bezpieczniki do gniazda oraz wykonał część instalacji. Potem przeciągnął przewody na zewnątrz szafy i zamontował gniazdo siłowe. Podczas montażu gniazda siłowego odkręcił tylną osłonę szafy (od strony ściany), a po jego zamontowaniu przeszedł na tył szafy. W pewnym momencie współpracownik usłyszał krzyk kolegi i zauważył, że klęczy on przy szafie od strony ściągniętej tylnej obudowy. Prawdopodobnie poszkodowany, znajdując się z tyłu szafy,chciał poprawić przewody zasilające doprowadzone do nowo zamontowanego gniazda. W tym celu prawą ręką dotknął nieosłoniętej
części przewodu będącego pod napięciem, aby go odciągnąć, a drugą ręką wsparł się o metalową obudowę szafy. W momencie pochwycenia przewodu doszło do zwarcia i przepływu prądu przez
pracownika pomiędzy jego rękami. Świadczą o tym ślady nadpalonegonaskórka pozostawione na jednym z przewodów oraz dwa „wybite” bezpieczniki w ZK-2. Widząc zaistniałą sytuację, współpracownik
nogą odepchnął Roberta S. od szafy, po czym wezwał pomoc i rozpoczął reanimację. Po przyjeździe pogotowia ratunkowego reanimacja była kontynuowana przez zespół ratunkowy. Na podstawie oględzin miejsca zdarzenia stwierdzono, że zasilanie szafy sterowniczej przeprowadzone było od złącza kablowego
drugiego (ZK-2) znajdującego się na hali poprzez kasetę bezpieczników oznaczonych jako F11. Nie stwierdzono, by z zabezpieczenia F11 w ZK-2 był zasilany inny obwód poza szafą sterowniczą.
Zasilanie doprowadzone było do szafy za pomocą przewodu, który po wejściu do szafy w jego dolnej części od strony elementów sterowniczych trafiał na złącze uniwersalne gwintowe (ZUG),
znajdujące się na dolnej listwie przyłączeniowej z tyłu szafy sterowniczej (od strony ściany). Następnie za pomocą trzech aluminiowych przewodów w izolacji częściowej zasilanie zostało przeprowadzone
do wyłącznika głównego (w górnej części szafy). Po wyłączniku głównym zasilanie poprzez bezpieczniki było przekazywane do całej szafy sterowniczej. Robert S. wykonywał prace przy urządzeniu elektroenergetycznym, co najmniej w pobliżu napięcia – tj. prace, które są zaliczane do prac przy urządzeniach energetycznych stwarzających możliwość wystąpienia szczególnego zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego. Przed rozpoczęciem tych prac napięcie do urządzeń elektrycznych
należy odłączyć w sposób uniemożliwiający pojawienie się napięcia na odłączonych urządzeniach i instalacjach. Oględziny ZK-2 wykazały, że poszkodowany nie wyciągnął kasety bezpieczników
F11 ze złącza kablowego przed rozpoczęciem prac, mimo oznaczenia znajdującego się na obudowie szafy sterowniczej. Wyciągnął jedynie bezpieczniki znajdujące się wewnątrz szafy sterowniczej.
Poszkodowany nie uziemił wyłączonego urządzenia oraz nie oznaczył strefy pracy znakami lub tablicami bezpieczeństwa.
Ustalenia inspektora pracy
Prowadzącym eksploatację szafy sterowniczej jest podmiot, na którego terenie doszło do wypadku. W toku kontroli nie przedstawiono instrukcji eksploatacji przeznaczonej dla szafy zasilająco-sterowniczej.
Prowadzący eksploatację (kontrolowana spółka) prowadzi wykaz osób uprawnionych do wykonywania czynności eksploatacyjnych, zawierający wymagane informacje, w tym lidera zmiany i poszkodowanego pracownika. Kontrolującemu przedstawiono instrukcję prowadzenia prac szczególnie niebezpiecznych obowiązującą w kontrolowanym podmiocie oraz wykaz prac szczególnie niebezpiecznych. Wskazywały
one niezbędne procedury, których przestrzeganie prowadziło do bezpiecznego wykonania prac.
Jak ustalono w trakcie czynności kontrolnych, prace polegające na montażu gniazda siłowego były prowadzone na podstawie pisemnego zlecenia obsługi wystawionego w wewnętrznym systemie
zintegrowanego systemu informatycznego kontrolowanej firmy. Zlecenie to nie jest tożsame z protokołem pisemnego polecenia wykonania pracy niebezpiecznej na terenie kontrolowanej
spółki, gdyż nie zawierało numeru polecenia, określenia osób odpowiedzialnych, zakresu prac do wykonania i strefy pracy. Nie określało też warunków i środków ochronnych niezbędnych do zapewnienia bezpiecznego przygotowania i wykonania poleconych prac oraz nie wyznaczało terminu rozpoczęcia, zakończenia prac i przerw w ich wykonaniu. Pracownikowi Robertowi S. przed wykonaniem prac w pobliżu napięcia nie zapewniono opracowanych instrukcji określających technologię, wymagane narzędzia oraz środki ochronne, które należy stosować podczas tych prac. Przyczyny wypadku
Na podstawie przeprowadzonych czynność kontrolnych inspektor pracy ustalił następujące przyczyny wypadku: brak wyłączonego napięcia zasilającego szafę, na której były wykonywane czynności
montażowe; brak pisemnego polecenia na wykonanie pracy; brak instrukcji określającej technologię, wymagane narzędzia oraz środki ochronne, które należy stosować podczas tych prac; nieostrożność
poszkodowanego. Pomimo obowiązujących w zakładzie procedur bezpieczeństwa i higieny pracy, w tym przy pracach szczególnie niebezpiecznych wykonywanych przy urządzeniach elektroenergetycznych, nie są one powszechnie stosowane przez pracowników oraz osoby odpowiedzialne za nadzór.
Dokumentacja powypadkowa
Pracodawca przeprowadził postępowanie powypadkowe, jednak w protokole wskazał wyłączną winę pracownika. Pominął istotne fakty w okolicznościach i przyczynach zdarzenia. W zespole owypadkowym
uczestniczył SIP, który do protokołu nie zgłosił zdania odrębnego. Rodzina wniosła zastrzeżenia, lecz pracodawca oddalił je w całości. Inspektor pracy na mocy § 15 rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 105, poz. 870) zwrócił protokół pracodawcy z uzasadnionym wnioskiem o ponowne ustalenie
okoliczności i przyczyn wypadku. W wyniku przeprowadzonej kontroli został skierowany wniosek do sądu o ukaranie oraz dwa zawiadomienia do prokuratury o możliwości popełnienia przestępstwa.
inspektor pracy Krzysztof Szmigiel
OIP Rzeszów
żródło: IP 09/2018